Testform - Niedermayr Autoglas

Bitte aktiviere JavaScript in deinem Browser, um dieses Formular fertigzustellen.

Allgemeine Informationen - Schritt 1 von 3

Angaben zur Person

Vorname *

Nachname *

Firmenname (falls geschäftlich)

Adresse

Strasse *

Hausnummer

Postleitzahl *

Ort *

Kontaktdaten

Telefonnummer *

E-Mail-Adresse *

Rechnungsanschrift auswahl *

Rechnungsanschrift abweichend vom Fahrzeugschein

Vorname aw *

Nachname aw *

Firmenname (falls geschäftlich) aw

Strasse aw *

Hausnummer aw

Postleitzahl aw *

Ort aw *

KFZ Kennzeichen

(falls hier sollen

Dürfen wir Ihren aktuellen Kilometerstand auslesen und der Versicherung melden?* *

Welchen Kilometerstand sollen wir der Versicherung melden?

Waren Sie bereits mit diesem Fahrzeug bei uns?* *

Bitte laden Sie hier ein Foto Ihres Fahrzeugscheins hoch (Vorderseite komplett)

Drag & Drop Files, Choose Files to Upload, or Capture With Your Camera

Camera Preview

Bitte laden Sie hier Ihre aktuelle Versicherungspolice oder eine Beitragsrechnung hoch

Drag & Drop Files, Choose Files to Upload, or Capture With Your Camera

Camera Preview

Welche Scheibe ist beschädigt? *

Frontscheibe
Heckscheibe
Seitenscheibe
Panoramadach

Wann ist der Schaden entstanden? *

Datum

Zeit

Wo ist der Schaden entstanden *

Sonstiger Schadensort *

Bitte laden Sie hier Fotos Ihres Schadens hoch *

Drag & Drop Files, Choose Files to Upload, or Capture With Your Camera Du kannst bis zu 10 Dateien hochladen.

Camera Preview

Benötigte Aufnahmen: - Gesamtaufnahme des Fahrzeugs - Detailfoto des Glasschadens - Foto des Sensorfeldes in der Mitte der Scheibe - Foto des Scheibenstempels (Herstellerkennzeichnung) - Foto des Wischerblattes

Liegt eine Rissbildung durch Steinschlag vor?

Gibt es sonst noch etwas, was wir wissen müssen?

Datenschutz *

Akzeptieren

Ich stimme der Verarbeitung meiner personenbezogenen Daten zum Zweck der Bearbeitung meiner Schadensmeldung zu. Weitere Informationen finden Sie in unserer Datenschutzerklärung.